ГОМЕОПАТИЧЕСКИЙ ИНТЕРНЕТ-КАБИНЕТ ПРОФЕССОРА ЛЕОНИДА КОСМОДЕМЬЯНСКОГО
Леонид Космодемьянский Ваш доктор Леонид Космодемьянский
Главная
О себе
О гомеопатии
Врачебная практика
Запись на прием
Ассистенты
Советы доктора
Оформить заказ
   ООО ПФК «ФИТАСИНТЕКС» (Россия)
   Аптека Apotheke zur Kaiserkrone (Австрия)
Доставка лекарств на дом
Консультация on-line
Мои публикации
Вакансии
Вопросы и Ответы
Контакты
Ссылки


 Поиск по сайту:

Система Orphus

Rambler's Top100
ЗДОРОВЬЕ.RU

клетка для карликового кролика цены наилучшие

АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ

Анкета для детей в формате MS Word

 

  

АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ

Дата и время назначенной консультации:

Фамилия, имя, отчество, день/месяц/год рождения:

Имя, отчество родителя (ей):

Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс, страна, город, область, край:

Телефон

- домашний:

- мобильный:

e-mail:

Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний у ребенка:

Назовите другие причины обращения (имеющиеся жалобы, состояния):

Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся у ребенка на данный момент жалобы в порядке их значимости:

Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие поводом для обращения:

Уточните:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит уменьшение жалоб и улучшение самочувствия:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление жалоб и ухудшение самочувствия:

- когда и с каких признаков началось текущее заболевание:

Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания:

Перечислите:

- по порядку все перенесенные с рождения заболевания, а также все случаи обращения за медицинской помощью:

- известные вам болезни родителей ребенка, его сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери:

- какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и биодобавки были применены в последние 6 месяцев:

- имеющиеся у ребенка аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и факторы (солнце, холод, вода и др.):

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Как протекала беременность, роды (осложнения, сопутствующие заболевания) у матери; грудное вскармливание (особенности):

Назовите все жалобы и заболевания первого года жизни ребенка:

Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания:

Вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, бессонница, головокружение, покраснение лица, побледнение, состояние зрачков):

Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, сыпи, бородавки (точное место их расположения, время и порядок их появления):

Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть):

Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка, слизистых оболочек); сроки и характер прорезывания зубов:

Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть):

Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота, непереваривание отдельных продуктов); недержание кала:

Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа, носовое дыхание; бронхи, легкие; ощущение удушья); кашель (какой и когда, с мокротой или без), реакции на какие запахи:

Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистость, осадок):

Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания, переломы, боли в костях и суставах):

Состояние половой системы у девочек (менструальный цикл, характер месячных, наличие выделений, зуда), перенесенные заболевания. Состояние молочных желез (наличие болезненности, выделений из сосков, уплотнений, другие жалобы):

Состояние половой системы у мальчиков (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, яичках; характер мочеиспускания:

Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез:

Другие жалобы и симптомы, не указанные в перечне:

Ваша дополнительная информация:

Полноценность назначенного Вам гомеопатического лечения во многом зависит от полноты представленной информации!

Запишитесь на консультацию, вышлите заполненную анкету и отсканированные медицинские документы по адресу info@homeomed.ru, с указанием даты и время назначенного Вам приема.

 

 

На главную  Написать письмо  Карта сайта  Поиск по  сайту
Для пользователей
E-mail
Номер
регистрация
Забыли номер?
Считаете ли Вы, что гомеопатия помогла вам или вашим близким вылечить свою болезнь?
Да
Нет
Не применяли
     Результаты
 Наши новости  
 
30.04.18 30 июня 2018 года 10 лет Complete Dynamics
Подробнее »
 
Информационное письмо "О порядке применения гомеопатических препаратов"
Подробнее »
 
Часто задаваемые вопросы по гомеопатии
Подробнее »
 
05.06.18 Сейчас есть возможность задать волнующие всех нас вопросы Президенту России В.В.Путину!
Подробнее »
 
15.05.18 Ганеманновский чтения

В Московском гомеопатическом центре возобновляется проведение цикла семинаров - Ганеманновские чтения.

Подробнее »
 
25.04.18 семинар всемирно известного гомеопата, профессора Георгия Журжа
Подробнее »
 
01.12.17 6-ой Гомеопатический Конгресс в Ереване, Армения 26.04. – 29.04.2018
Подробнее »
 
22.11.17 Научное обоснование гомеопатии - Гомеопатия 2016, основанная на фактических данных.
Подробнее »
 
15.11.17 Необходимо включить обучение по гомеопатии в программу профессионального образования врачей!
Подробнее »
 
19.10.17 Подробнее »
 
23.01.17 Подробнее »
Подписка на новости
 
    Подписаться
    Отписаться
 Домашняя аптечка:
Индивидуальная гомеопатическая аптечка - ABC
ООО ПФК "Доктор - Н" Индивидуальная гомеопатическая аптечка - ABC
Артикул: ABC
493.00 руб.
 

Rp.№1D – Средство при Отите
Артикул: 1D
273.00 руб.
 

 © Copyright 1998 - 2018 Российский гомеопатический сервер Web-дизайн, создание сайта: GoodWeb
Система управления сайтом: GoodSite