ГОМЕОПАТИЧЕСКИЙ ИНТЕРНЕТ-КАБИНЕТ ПРОФЕССОРА ЛЕОНИДА КОСМОДЕМЬЯНСКОГО
Леонид Космодемьянский Ваш доктор Леонид Космодемьянский
Главная
О себе
О гомеопатии
Врачебная практика
Запись на прием
Ассистенты
Советы доктора
Оформить заказ
   ООО ПФК «ФИТАСИНТЕКС» (Россия)
   Гомеопатическая аптека "ПиК-Крым" (Россия)
   Аптека Apotheke zur Kaiserkrone (Австрия)
Доставка лекарств на дом
Консультация on-line
Мои публикации
Вакансии
Вопросы и Ответы
Контакты
Ссылки


 Поиск по сайту:

Система Orphus

Rambler's Top100
ЗДОРОВЬЕ.RU

На аудиометр цена у нас доступна. Если вам нужны аудиометры, обращайтесь в нашу компанию.

АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Анкета для взрослых в формате MS Word

 

АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Дата и время назначенной консультации:

Фамилия, имя, отчество, дата/месяц/год рождения:

Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс, страна, город, область, край:

Телефон

- домашний:

- мобильный:

e-mail:

Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний.

Сформулируйте другие причины обращения (имеющиеся у вас диагнозы или состояния):

Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся на данный момент жалобы в порядке их значимости для вас:

Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие поводом для обращения:

Уточните:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит уменьшение жалоб и улучшение самочувствия:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление жалоб и ухудшение самочувствия:

- когда и с каких признаков началось текущее заболевание: Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания:

Перечислите

- по порядку все перенесенные с детства до данного момента заболевания, с указанием возраста, а также все случаи обращения (и их причины) за медицинской помощью:

- известные вам болезни ваших родителей, сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери:

- какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и биодобавки вы принимали в последние 6 месяцев:

- имеющиеся у вас аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и факторы (солнце, холод, вода и др.):

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Телосложение, вес, рост, цвет кожи, волос, глаз:

Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания:

Вегетативные нарушения (потливость; приливы; сердцебиение; бессонница; покраснение, побледнение лица; состояние зрачков):

Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, трещины, бородавки (точное место их расположения, время и порядок их появления):

Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа, носовое дыхание, бронхи, легкие, ощущение удушья); кашель (какой и когда, с мокротой или без), реакции на какие запахи:

Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть):

Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка, слизистых оболочек, суставов челюстей); наличие протезов:

Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть):

Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота, непереваривание отдельных продуктов) геморрой, трещины ануса:

Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистоть, осадок):

Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания, переломы, боли в костях и суставах):

Состояние половой системы у женщин (менструальный цикл – с какого возраста, характер месячных, наличие выделений, зуда); перенесенные заболевания, операции, аборты.

Состояние молочных желез (перенесенные заболевания, операции, наличие болезненности, выделений из сосков, другие жалобы):

Состояние половой системы у мужчин (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, струя мочи, потенция, эрекция, семяизвержение (преждевременное, болезненное и др.):

Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез:

Вредные привычки и профессиональные вредности:

Ваша дополнительная информация:

 

Полноценность назначенного Вам гомеопатического лечения во многом зависит от полноты представленной информации!

Запишитесь на консультацию, вышлите заполненную анкету и отсканированные медицинские документы по адресу info@homeomed.ru, с указанием даты и время назначенного Вам приема.

На главную  Написать письмо  Карта сайта  Поиск по  сайту
Для пользователей
E-mail
Номер
регистрация
Забыли номер?
Считаете ли Вы, что гомеопатия помогла вам или вашим близким вылечить свою болезнь?
Да
Нет
Не применяли
     Результаты
 Наши новости  
 
научно-практической конференции - «Развитие гомеопатического метода в современной медицине»
Подробнее »
 
25.10.18 Семинар по прикладной гомеопатии доктора Парика 11-17 февраля 2019г., Агра, Индия.
Подробнее »
 
30 ноября 2018 заканчивается РАННЯЯ РЕГИСТРАЦИЯ УЧАСТНИКОВ
Подробнее »
 
ТУ 72 а.ч. Избранные вопросы по гомеопатии – 15 – 31 октября 2018г.
Подробнее »
 
XXIII Саратовская Межрегиональная научно - практическая гомеопатическая конференция «Гомеопатия и современная медицина» состоится 9 ноября 2018 года в Областной научной библиотеке.
Подробнее »
 
Информационное письмо "О порядке применения гомеопатических препаратов"
Подробнее »
 
Часто задаваемые вопросы по гомеопатии
Подробнее »
 
30.10.18 Ганемановские чтения - 24 ноября 2018, в 14.00
Подробнее »
 
15.05.18 Ганеманновский чтения

В Московском гомеопатическом центре возобновляется проведение цикла семинаров - Ганеманновские чтения.

Подробнее »
 
22.11.17 Научное обоснование гомеопатии - Гомеопатия 2016, основанная на фактических данных.
Подробнее »
 
15.11.17 Необходимо включить обучение по гомеопатии в программу профессионального образования врачей!
Подробнее »
 
23.01.17 Подробнее »
Подписка на новости
 
    Подписаться
    Отписаться
 Домашняя аптечка:

Rp.№1B – Средство при Насморке
Артикул: 1B
273.00 руб.
 

Rp.№1C – Средство при Ангине
Артикул: 1C
273.00 руб.
 

 © Copyright 1998 - 2018 Российский гомеопатический сервер Web-дизайн, создание сайта: GoodWeb
Система управления сайтом: GoodSite