ГОМЕОПАТИЧЕСКИЙ ИНТЕРНЕТ-КАБИНЕТ ПРОФЕССОРА ЛЕОНИДА КОСМОДЕМЬЯНСКОГО
Леонид Космодемьянский Ваш доктор Леонид Космодемьянский
Главная
О себе
О гомеопатии
Врачебная практика
Запись на прием
Ассистенты
Советы доктора
Оформить заказ
   ООО ПФК «ФИТАСИНТЕКС» (Россия)
   Аптека Apotheke zur Kaiserkrone (Австрия)
Доставка лекарств на дом
Консультация on-line
Мои публикации
Вакансии
Вопросы и Ответы
Контакты
Ссылки


 Поиск по сайту:

Система Orphus

Rambler's Top100
ЗДОРОВЬЕ.RU

На аудиометр цена у нас доступна. Если вам нужны аудиометры, обращайтесь в нашу компанию.

АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Анкета для взрослых в формате MS Word

 

АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Дата и время назначенной консультации:

Фамилия, имя, отчество, дата/месяц/год рождения:

Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс, страна, город, область, край:

Телефон

- домашний:

- мобильный:

e-mail:

Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний.

Сформулируйте другие причины обращения (имеющиеся у вас диагнозы или состояния):

Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся на данный момент жалобы в порядке их значимости для вас:

Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие поводом для обращения:

Уточните:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит уменьшение жалоб и улучшение самочувствия:

- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление жалоб и ухудшение самочувствия:

- когда и с каких признаков началось текущее заболевание: Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания:

Перечислите

- по порядку все перенесенные с детства до данного момента заболевания, с указанием возраста, а также все случаи обращения (и их причины) за медицинской помощью:

- известные вам болезни ваших родителей, сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери:

- какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и биодобавки вы принимали в последние 6 месяцев:

- имеющиеся у вас аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и факторы (солнце, холод, вода и др.):

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Телосложение, вес, рост, цвет кожи, волос, глаз:

Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания:

Вегетативные нарушения (потливость; приливы; сердцебиение; бессонница; покраснение, побледнение лица; состояние зрачков):

Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, трещины, бородавки (точное место их расположения, время и порядок их появления):

Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа, носовое дыхание, бронхи, легкие, ощущение удушья); кашель (какой и когда, с мокротой или без), реакции на какие запахи:

Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть):

Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка, слизистых оболочек, суставов челюстей); наличие протезов:

Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть):

Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота, непереваривание отдельных продуктов) геморрой, трещины ануса:

Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистоть, осадок):

Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания, переломы, боли в костях и суставах):

Состояние половой системы у женщин (менструальный цикл – с какого возраста, характер месячных, наличие выделений, зуда); перенесенные заболевания, операции, аборты.

Состояние молочных желез (перенесенные заболевания, операции, наличие болезненности, выделений из сосков, другие жалобы):

Состояние половой системы у мужчин (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, струя мочи, потенция, эрекция, семяизвержение (преждевременное, болезненное и др.):

Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез:

Вредные привычки и профессиональные вредности:

Ваша дополнительная информация:

 

Полноценность назначенного Вам гомеопатического лечения во многом зависит от полноты представленной информации!

Запишитесь на консультацию, вышлите заполненную анкету и отсканированные медицинские документы по адресу info@homeomed.ru, с указанием даты и время назначенного Вам приема.

На главную  Написать письмо  Карта сайта  Поиск по  сайту
Для пользователей
E-mail
Номер
регистрация
Забыли номер?
Считаете ли Вы, что гомеопатия помогла вам или вашим близким вылечить свою болезнь?
Да
Нет
Не применяли
     Результаты
 Наши новости  
 
19.01.18 Гомеопатия не дает спать спокойно! Вновь нападки, подтасовка фактов, информационное давление...
Подробнее »
 
в Новом 2018 году мы все вместе встретимся и отметим 222-ю годовщину Гомеопатии, которая будет праздноваться в Международный день гомеопатии, приуроченный...
Подробнее »
 
20 января 2018 года БЕСПЛАТНЫЙ СЕМИНАР
Подробнее »
 
XXVIII Московская международная гомеопатическая конференция «Развитие гомеопатического метода в современной медицине» состоится 26- 27 января 2018 года в Центральном Доме ученых РАН.
Подробнее »
 
Часто задаваемые вопросы по гомеопатии
Подробнее »
 
Рон Харрис скончался...
Подробнее »
 
Лекарственные растения Сибири в гомеопатии и другой медицине.
Подробнее »
 
Информационное письмо Федота Тумусова "О порядке применения гомеопатических препаратов" 18 сентября 2017
Подробнее »
 
01.12.17 6-ой Гомеопатический Конгресс в Ереване, Армения 26.04. – 29.04.2018
Подробнее »
 
22.11.17 Научное обоснование гомеопатии - Гомеопатия 2016, основанная на фактических данных.
Подробнее »
 
15.11.17 Необходимо включить обучение по гомеопатии в программу профессионального образования врачей!
Подробнее »
 
ГОМЕОПАТИЯ – ЭТО ШАРЛАТАНСТВО ИЛИ СПОСОБ «РАЗВЕДЕНИЯ»?
Подробнее »
 
19.10.17 Подробнее »
 
23.01.17 Подробнее »
 
опубликована статья Александра Сергеевича Михайлова "Усиление возможностей разума – изобретения С.Н. Корсакова".
Подробнее »
Подписка на новости
 
    Подписаться
    Отписаться
 Домашняя аптечка:

Rp.№1C – Средство при Ангине
Артикул: 1C
273.00 руб.
 

Rp.№1D – Средство при Отите
Артикул: 1D
273.00 руб.
 

 © Copyright 1998 - 2018 Российский гомеопатический сервер Web-дизайн, создание сайта: GoodWeb
Система управления сайтом: GoodSite